患者や家族、地域の住民に対して質の高い組織的看護サービスを提供する役割を担っているのが、日本看護協会の審査に合格した認定看護管理者です。病院を運営していく上でのキーパーソンともいえる存在です。

例えば、助産師外来などの新たな部門を立ち上げていくために、チーム作りや役割分担の調整、マニュアル作りなどのクリエイティブな作業を行います。また、診療報酬で「○×患者加算」が新設された場合には、その加算が得られるように、○×専門の認定看護師を育成するなど、コスト面を視野に入れつつ衣料の質を向上させるのも、管理者のお仕事となります。

さらに、患者さんの院内での転倒などのアクシデントの要因を分析して、問題点を洗い出し、これを減少させる改善策をチームで取り組みます。そして具体的な院内環境の整備、看護師の配置と配置数の検討、リスクを捕らえるためのスタッフの能力強化を進めます。

幅広い知識と経験を踏まえたジェネラリストとして、チーム全体の力を活用しマネジメントを行う認定看護管理者は、医療を運営していくうえで欠かせない存在として認識されています。有資格者で最も多いのが副看護部長となっており、その背景には役職について今後の組織運営をどのようにしたらいいのか、と考える時期に受験しているものと考えられます。

分野別により専門性の高い看護を提供する目的で誕生した専門看護師（CNS）の資格制度。日本看護系大学協議会が認定する大学院の修士課程で教育が行われますが、1996年の制度誕生以来、有資格者はおよそ300人にまで増加しました。

精神・地域・老人・慢性疾患・小児など、10ある専門分野のなかでも一番早く生まれたのが、がん診療連携拠点病院などでチーム医療を進める中心的な役割を果たす「がん看護専門看護師」です。その総数も約130名と一番多いのですが、この人数でも決して多くなく、関東に60人と集中する一方で、青森県を始め一人もいない県もあります。

がん看護教育の企画、ナースの倫理的な葛藤への倫理調整、現場と研究とをつなぐ役割、地域での啓蒙活動や相談など、求められる領域は非常に多くなっています。およそ70%が副看護師長以上のポストに就いています。

高齢化によるがんの患者さんの増加に伴い、放射線治療などによってリンパ管の障害を受けたリンパ浮腫の患者さんも増え、その治療法にも注目が集まっています。リンパ浮腫のケアのひとつにマッサージがあげられますが、どういったものなのでしょうか？

血液は血管をめぐりながら動脈から静水圧差と膠質浸透圧差による細胞間隙へのろ過と静脈への九州が行われ全身をまわります。いったんろ過された組織液は約90%静脈に吸収されますが、残りの約10%にあたるリンパ液はリンパ管に取り込まれ最終的に静脈に流れ込みます。

しかし、リンパ管形成不全やリンパの輸送能力に障害を受けるなどの様々な因子によってリンパ浮腫が生じる場合があります。そのリンパ浮腫のケアのひとつとして複合的理学療法があります。複合的理学療法とは、スキンケア、マニュアルリンパドレナージ、圧迫療法、運動療法の4つの方法を患者の状態に合わせて行う非薬物療法で、専門の技術を要する方法です。

リンパ浮腫マッサージは、この複合的理学療法の中のマニュアルリンパドレナージマッサージに相当します。マッサージの目的は、蛋白質の再吸収を促進し、リンパ管の流れをよくなるように刺激することで、表在性のリンパ管から深部のリンパ管へのリンパの流れを増加させることにあります。手技としては様々な各派があり、細かい手技は異なりますが、目的はひとつであり動きの方向や軽く圧を掛けるなどのアプローチも同じです。最近では、患者数の増加とともにリンパ浮腫セラピストなどの養成も重要な課題となっています。

近年は医療機関の役割分担が進んでおり、200床以上の総合病院は症状が出てから落ち着くまでの間の積極的な治療を行う役割を果たし、症状が落ち着いた慢性期はクリニックや地域医療を担う小規模病院が継続して医療を行います。

より高度で最先端の医療は、大学病院やがんセンター、循環器病センター、というように、国が役割を分けようとしています。

それだけに、患者さんは自分の病気にあった医療機関はどのような規模なのかを判断する必要があります。そして「医師の専門領域での経験が豊富」、「先生から丁寧な説明が受けられる」「最新技術を積極的に取り入れている」など、自分がどんな医療を受けたいのかという基準をつくっておくようにしましょう。

患者さんは、医療費の一部を医療機関の窓口で支払いますが、その負担率は、３歳未満で2割、一般が3割、70歳以上の高齢者で1割（現役並み所得者は3割）となっています。

この自己負担には月ごとの上限が設定されています（高額療養費制度）。例えば一般的な所得がある方の場合、月の自己負担額が8万1000円＋一定額限度超過分の1%となります。これを超えた分は、保険証の発行先で手続きを行えば戻ってきます。

なお、2006年4月からは大まかな項目ごとの明細を記した領収書の発行が義務化されています。受け取った領収書の明細をまず確認して、分からないことは質問することから医療費に関心をもたれるとよいと思います。

医療機関に始めてかかるときの基本料金が「初診料」です。2006年までは診療所の方が高く設定されましたが、現在では病院も診療所も同じ270点（1点10円＝2700円）になりました。急病で時間外や休日、深夜に受診した場合にはコレに割増料金が加算されます。

200床以上の病院に紹介状なしで受診すると、初診料とは別に「特定療養費制度」に基づき病院が独自に定めた金額を別途請求されることがあります。

これは医療機関の役割分担の一環として、普段は近所のかかりつけ医に通院して、大きな病院での治療が必要なときだけ。紹介状を書いてもらいましょう、ということです。

臨床研修を機に、研修医は大幅に減ったにもかかわらず、地域からの医師の引き上げなどによって、国立大学病院の医師数は着実に増加しています。批判を受けようとも大学病院には医師を増加させなければならない理由があるのです。

2004年の国立大学の独立行政法人化です。大学の法人化によって、大学病院は毎年1%の運営交付金が減らされ、さらに病院収入に対応して毎年2%ずつ運営交付金が減らされるという二重苦に見舞われているのです。収入を補おうとすれば、人件費を増やすことなく平均在院日数を縮め、新規の入院患者の受け入れや外来を増やすしかありません。

しかし運営交付金の削減で2007年度の段階で42の国立大学病院のうち16が赤字に転落しました。研究もできず、高度な診療のための機器も買えない状態では大学病院から医師が離れるのも当然です。

民間企業の資金や経営ノウハウを元に公的施設の建設や運営を効率的に行うことを目的としたイギリス生まれのPFI方式。国内では高知医療センターが自治体病院として始めて同方式を採用しましたが、運営に行き詰まり、PFI契約が2009年度末で打ち切られることになりました。

効率経営のはずが大赤字を生み開始からわずか5年で破綻となりましたが、既に開院2年目の時点で資金ショートという破綻の兆候は見られていました。当時から問題になっていたのは、医業収益に対する医療材料費比率をめぐる数値目標でした。この数値を「約束」と見なすか「単なる目安」とするかで自治体とオリックスを中心とした民間企業が対立したのです。

開業医と勤務医の所得格差が1.7倍という新聞記事を読んだ方は、すべての開業医が高額所得者であると思うかもしれませんが、淘汰の動きが来年にもやってくるとされています。

そのきっかけとなるのが、2010年度から始まるレセプト（診療報酬明細書）のオンライン請求義務化です。事務の効率化を目的に、従来の紙ベースでの申請が原則認められなくなることにより、コンピュータ凍死に対応できない診療所の廃業が進むと危惧されています。

特に高齢の医師や過疎地の診療所ほど事情は深刻で、地域医療の機器に直結する可能性も取り沙汰されています。10年前はWHOから世界一のお墨付きを与えられた、日本の医療システムは長年の制度疲労によって、各所でひずみが出てきています。

日本の病院と診療所をめぐる状況は深刻になっており、2007年度決算では、自治体が運営している病院の7割超が経営赤字に陥っており、資金切りの行き詰まりを示す不良債権の額は過去最高の1186円に達しました。

国が定めた経営健全化基準に抵触した自治体病院は668光栄企業会計のうち53会計に達しており、その多くが病床の削減や診療所への転換などのリストラを迫られています。

規模縮小で赤字が縮小されても、同時に医療機能も縮小し、診療科目が張ったり入院できなくなったりする可能性が高くなります。最近では千葉県銚子市や大阪府の松原氏のように、財政難を理由に病院を突然、閉鎖する自治体も出てきています。

また効率化を理由に民間の資金や経営手法を導入したものの、逆に運営費がかさんでしまい提携が解消される事例も報告されています。